pkddk klpok 7 a2 TENTANG PERAWATAN LUKA BERSIH DAN LUKA KOTOR

BAB II

ISI

A.  KONSEP TEORI

1) Pengertian Luka

Luka adalah kerusakan kulit atau struktur yang terdapat di bawahnya yang mengakibatkan skin loss atau tidak sehingga fungsi fisiologisnya rusak atau terganggu. 

Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :

1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ

2. Respon stres simpatis

3. Perdarahan dan pembekuan darah

4. Kontaminasi bakteri

5. Kematian sel

Mekanisme terjadinya luka :

s  Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)

s  Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

s  Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

s  Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

s  Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.

s  Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

s  Luka Bakar (Combustio)

2) Anatomi Kulit 

Kulit memiliki struktur yang bagus dan komplek (Klein, 1988) di setiap 1 cm persegi kulit terdapat:

• 15 kelenjar sebasea, 10 rambut
• ± 1 m pembuluh darah, ± 4 m sel saraf
• 100 kelenjar keringat, 3000 sel sensory
• 200 sel syaraf yang merespon nyeri
• 2 sensory dingin
• 12 sensory panas

Terdiri dari 3 lapisan kulit

Fungsi Epidermis

• Sebagai first “Skin Immune System (SIS)” : menjaga dari bahan kimia yang berbahaya dan pathogen dari luar
• Melindungi dari sinar ultra violet
• Sintesis vitamin D
• Menjaga kelembaban air di dalam tubuh
• Pigmentasi Kulit
• Sensori pertama

Dermis

• Lapisan kedua dari kulit, ketebalan 2-4 mm
• Terdiri dari jaringan ikat/connective tissue
• Sel utama : fibroblast penghasil protein utama : collagen & elastin
• Memiliki banyak pembuluh darah & sel syaraf
• Vaskularisasi epidesmis
• Lapisan paling tebal : punggung, lapisan paling tipis : kepala, telapak tangan
• Area : papilare dan retikulare

Fungsi Dermis

1. Sebagai penguat dan melenturkan kulit
2. Membantu dalam mengontrol suhu tubuh dan tekanan darah
3. Memberikan nutrisi dan oksigen ke epidermis
4. Sebagai second “Skin Immune System (SIS)” karena dalam dermis terdapat sel mast, makropagh dan limfosit
5. Pusat sensasi

Subkutaneus/Hypodermis

• Jaringan utama : jaringan lemak & subdermal flexus, pembuluh darah & jaringan ikat
• Fungsi : penjaga organ dibawahnya, mengurangi benturan saat bergerak, penyimpan jaringan lemak
• Jaringan lemak memiliki fungsi menghangatkan tubuh (regulasi suhu tubuh)

3)     Fisiologi Perawatan Luka

            Perawatan luka dimulai sejak terjadinya cedera pada tubuh. Ada 4 fase penyembuhan luka :

1. Hemostasis

Fase vaskular ini terjadi segera setelah terdapat kerusakan jaringan. Terjadi vasokonstriksi untuk meminimalkan perdarahan dan membantu terjadinya proses koagulasi. Terbentuk bekuan fibrin yang menutupi luka sementara waktu. Sementara terjadi pembentukan bekuan, darah atau cairan serosa keluar dari luka yang merupakan upaya tubuh untuk membersihkan luka secara alami.

1. Inflamasi

Terjadi dilatasi pembuluh darah di sekitar luka, menimbulkan eritema local, edema, panas, rasa tidak nyaman, rasa berdenyut-denyut dan terkadang gangguan fungsional. Pada luka yang bersih fase ini berlangsung selama 36 jam, tetapi dapat lebih lama bila terjadi infeksi ata nekrosis.

1. Proliferasi Pada fase ini terjadi pertumbuhan jaringan baru melalui 3 proses :
1. Granulasi

Kapiler dari sekitar pembuluh darah tumbuh kedasar luka. Pada waktu yang sama, fibroblast memproduksi jaringan kolagen yang akan meningkatkan kekuatan dan integritas struktur jaringan luka. Jaringan granulasi yang sehat berwarna merah terang, halus bercahaya dan dasarnya tampak mengerut dan tidak mudah berdarah.

1. Kontraksi luka

Setelah luka berisi jaringan ikat, fibroblast terkumpul disekitar tepi luka. Terbentuk jaringan parut epitel fibrosa yang lebih kuat pada saat fibroblast dan serat kolagen mulai menyusut, menimbulkan kontraksi pada area tersebut dan obliterasi sebagian kapiler.

1. Epitelisasi

Sel epitel baru tubuh diatas permukaan luka untuk membentuk lapisan luar yang baru, yang dapat dikenali dengan warnanya putih bersemu merah dan semi transparan.

1. Maturasi

Setelah epitelisasi selesai, jaringan yang baru mengalami remodeling untuk meningkatkan kekuatan regangan jaringan parut. Fase ini dapat berlangsung sampai 2 tahun.

B. TUJUAN PERAWATAN LUKA

1. Mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran mukosa
2. Mencegah bertambahnya kerusakan jaringan
3. Mempercepat penyembuhan
4. Membersihkan luka dari benda asing atau debris
5. Mencegah perdarahan
6. Meningkatkan kenyamanan fisik dan psikologis

C. MANFAAT PERAWATAN LUKA

1. untuk membantu pasien dalam penyembuhan luka
2. untuk membantu pasien memperoleh rasa nyaman
3. untuk membantu pasien mendapatkan kembali fungsi normal

D. INDIKASI PERAWATAN LUKA

1. Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternal
2. Ada rembesan eksudat
3. Ingin mengkaji keadaan luka
4. Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridement jaringan nekrotik

E. PERSIAPAN PERALATAN

1) Luka Bersih

ü  Alat-alat steril

a. Pinset anatomis 2 buah

b. Gunting bedah 1 buah

c. Gunting jaringan 1 buah

d. Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya

e. Kassa desinfektan dalam kom tertutup 5-10 helai

f. sarung tangan 1 pasang

g. korentang/forcep

ü  Alat-alat tidak steril

a. Gunting verban I buah

b. Plester

c. Pengalas

d. Kom kecil 1 buah

e. Nierbeken 2 buah

f. NaCl 9 %

g. Sarung tangan 1 pasang

h. Masker

i. Kantong plastik/baskom untuk tempat sampah

2) Luka Kotor

Bak Instrumen yang berisi:

1. Pinset anatomi
2. Pinset chirurgis
3. Gunting debridemand
4. Kasa steril
5. Kom: 3 buah

Peralatan lain terdiri dari:

1. Sarung tangan
2. Gunting plester
3. Plester/perekat
4. Alkohol 70 % / Wash bensin
5. Desinfektant
6. NaCl 0,9 %
7. Bengkok 2 buah, 1 buah berisi larutan desinfektan
8. Perban
9. Obat luka sesuai kebutuhan

F. PROSEDUR

1) Luka Bersih

ü  Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan

ü  Dekatkan alat-alat ke pasien

ü  Pasang sampiran

ü  Perawat cuci tangan

ü  Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril

ü  Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan

ü  Letakkan pengalas dibawah area luka

ü  Letakkan nierbeken didekat pasien

ü  Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka) dengan menggunakan pinset anatomi, buang balutan bekas ke dalam nierbeken.

ü  Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka

ü  buka sarung tangan, masukan kedalam nierbeken

ü  Membuka set steril, menyiapkan larutan pencuci luka dan obat luka

ü  pasang sarung tangan steril

ü  bersihkan luka dengan kassa desinfektan, mulai dari pusat luka kearah keluar secara berlahan-lahan karena luka setelah operasi terdapat sedikit edema setelah dibersihkan irigasi/bathing or shower luka dengan normal salin

ü  keringkan luka dengan kassa steril

ü  oleskan antikbiotik yang sesuai pada luka

ü  tutup dengan kassa kering steril

ü  Tutup luka dengan kassa kering steril secukupnya, kemudian plester dengan rapi

ü  Buka sarung tangan, masukan kedalan nierbeken

ü  Buka masker

ü  Atur dan rapikan posisi pasien

ü  Buka sampiran

ü  Evaluasi keadaan pasien

ü  Rapikan peralatan dan kembalikan ketempatnya dalam keadaan bersih, kering dan rapi

ü  perawat cuci tangan

ü  Dokumentasikan dalam catatan keperawatan

2) Luka Kotor

1. Tahap Pra Interaksi

1.  
1. Melakukan verifikasi program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
2. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
3. Tahap Kerja
1. Menjaga privacy
2. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
3. Membuka peralatan
4. Memakai sarung tangan
5. Membasahi plester dengan alcohol/wash bensin dan buka menggunakan pinset
6. Membuka balutan lapis luar
7. Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
8. Membuka balutan lapis dalam
9. Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
10. Melakukan debridement
11. Membersihkan luka dengan cairan NaCl
12. Melakukan kompres desinfektan dan tutup dengan kasa
13. Memasang plester atau verband
14. Merapikan pasien
4. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat-alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan

G. EVALUASI

• Dimensi luka : ukuran, kedalaman, panjang, lebar
• Photography
• Wound assessment charts
• Frekuensi pengkajian
• Rencana Perawatan

Jika 4 – 6 minggu perawatan tidak menunjukkan adanya progresifitas penyembuhan, maka yang harus dilakukan adalah :

• Pengkajian ulang klien secara menyeluruh
• Penilaian keadaan luka dg pengukuran yang obyektif
• Penilaian penyebab gagalnya proses penyembuhan yang sering terjadi : kesalahan menetapkan etiologi penyakit, tdk adekwatnya mengontrol edemaakibat kesalahan kompresi atau banyaknya cairan luka /eksudat yang merusak sekitar luka.

H. DOKUMENTASI

-   Potential masalah -   Komunikasi yang adekuat -   Continuity of care -   Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul -   Harus bersifat faktual, tidak subjektif -   Wound assessment charts

Mencatat tindakan yang telah dilakukan (waktu pelaksanaan, respon klien, hasil tindakan, Kondisi luka, perawat yang melakukan ) pada catatan keperawatan.

BAB III

PENUTUP

Kesimpulan dan Saran

Pada kulit yang terluka sangat dierlukan perawatan luka karena bertujuan untuk mencegah infeksi dari masuknya mikroorganisme ke dalam kulit dan membran mukosa, mencegah bertambahnya kerusakan jaringan, mempercepat penyembuhan, membersihkan luka dari benda asing atau debris, drainase untuk memudahkan pengeluaran eksudat, mencegah perdarahan, dan mencegah excoriasi kulit sekitar drain dan juga bermanfaat agar membantu pasien dalam penyembuhan luka, membantu pasien memperoleh rasa nyaman dan membantu pasien mendapatkan kembali fungsi normal.

Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas.

Daftar pustaka

Georgina Casey, Modern Wound Dressings. Nursing Standard, Oct 18-Oct 24, 2000:15,5: Proquest Nursing & Allied Health Search

Kathleen Osborn, Nursing Burn Injuries. Nursing Management; May 2003; 34,5: Proquest Nursing & Allied Health Search

Madelaine Flanagan, Managing Chronic Wound Pain in Primary Care. Practice Nursing; Jun 23, 2006; 31, 12; ABI/INFORM Trade & Industry

Maureen Benbow, Healing and Wound Classification. Journal of Community Nursing; Sep 2007; 21,9; Proquest Nursing & Allied Health Search

Ritin Fernandez, Rhonda Griffiths, Cheryl Ussia (2002). The Effectiveness of Solutions, Techniques and Pressure in Wound Cleansing. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery. Australia. www.joannabriggs.org.au

Ruth Ropper. Principles of Wound Assessment and Management. Practice Nurse; Feb 24, 2006; 31,4; Proquest Nursing & Allied Health Search

http://ilmukeperawatan.wordpress.com/2008/06/16/perawatan-luka-dahulu-dan-sekarang/

http://kapukpkusolo.blogspot.com/2010/09/sop-perawatan-luka-kotor.html