pkddk klpok 2 tanda2 vital

TANDA-TANDA VITAL

I.                   PENGUKURAN SUHU

A.    KONSEP TEORI

1.      Pengertian Temperatur Tubuh

Temperatur tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar. Dengan mengukur temperatur tubuh klien, kita telah mengistirahatkan  klien sebelum pengukuran nadi, pernafasan, dan tekanan darah. Penempatan temperatur tubuh sebagai point pertama dalam pengukuran tanda-tanda vital juga merupakan efesiensi waktu sebab pengukuran temperatur tubuh adalah proses yang paling banyak memakan waktu.

2.      Anatomi  dan Fisiologi

Setiap species memiliki sebuah “set point” yang ditetapkan secara genetis, memiliki temperatur inti tubuh yang optimal untuk mempertahankan aktivitas fisiologis yang normal. Untuk dewasa awal yang sehar rata-rata suhu oral 37oC. Tidak ada nilai suhu yang berlaku untuk semua orang, Namun  Fuller & Schaller (2000 : 101) memberikan rentang temperatur oral normal orang yang beristirahat adalah 35,8oC sampai 37,3 oC (96,4 oF – 99,1 oF). Rentang ini dapat dipahami dengan menganalisis anatomi, fisiologi dan biokimia sistem transportasi tubuh.

Keseimbangan suhu tubuh di regulasi oleh mekanisme fisiologi dan perilaku.

a.       Kontrol Neural dan Vaskular 

Hypotalamus terletak di antara dua hemisfer selebral, dan di dalam korpus kolusum. Hipotalamuslah yang mengontrol temperatur tubuh dan mempertahankan set point. Hipotalamus dapat merasakan perubahan ringan pada suhu tubuh. Hipotalamus anterior mengontrol pengeluaran panas dan hipotalamus posterior mengontrol produksi panas dengan fluktuasi minor + 1,5oC.

Bila sel saraf di hipotalamus anterior menjadi panas melebihi set point, impuls akan dikirim untuk menurunkan suhu tubuh, mekanisme pengeluaran panas termasuk berkeringat, vasodilatasi pembuluh darah, dan hambatan produksi panas. Darah di distribusikan kembali ke pembuluh darah permukaan untuk meningkatkan pengeluaran panas.

Jika hipotalamus posterior merasakan subuh tubuh lebih rendah dari set point, mekanisme konseriasi panas bekerja. Vasekontriksi pembuluh darah mengurangi aliran darah ke kulit dan ekstremitas. Kompensasi produksi panas distimulasi melalui kontraksi otot volunter dan getaran (menggigil)  pada otot. Bila vasekontriksi tidak efektif, tubuh mulai menggigil. Menggigil dapat meningkatkan produksi panas 4 sampai 5 kali lebih besar dari normal. Lesi atau trauma pada hipotalamus dapat menyebabkan perubahan yang serius pada kontrol suhu.

b.      Kontrol Prilaku

Manusia secara sadar bertindak untuk mempertahankan suhu tubuh yang nyaman ketika terpajan  pada suhu yang ekstrim. Kemampuan individu untuk mengontrol suhu tubuh bergantung pada  :

1.      Derajat ekstrem suhu

2.      Kemampuan individu untuk merasakan kenyamanan atau ketidaknyamanan

3.      Proses pikir atau emosi

4.      Mobilitas atau kemampuan individu untuk melepaskan atau menambah pakaian.

Kontrol Prilaku

Manusia secara sadar bertindak untuk mempertahankan suhu tubuh yang nyaman ketika tepajan pada suhu ekstern. Kemampuan individu untuk mengontrol suhu tubuh bergantung pada (1) derajat ekstren suhu, (2) kemampuan individu untuk merasakan kenyamanan atau ketidaknyamanan (3) proses pikir atau emosi, dan (4) mobilitas atau kemampuan individu untuk melepaskan atau menambahkan pakaian. Kontrol suhu tubuh sulit bila salah satu dari kemampuan ini tidak ada atau hilang, Bayi dapat merasakan kondisi hangat tidak nyaman tetapi memerlukan bantuan dalam mengubah lingkungan mereka. Lansia mungin memerlukan bantuan dalam mendeteksi lingkungan dingin dan meminimalkan kehilangan panas. Penyakit, penurunan tingkat kesadaran, atau kerusakan proses pikir mengakibatkan ketidakmampuan untuk mengenali kebutuhan untuk mengubah perilaku untuk dingin, perilaku peningkatan kesehatan mempunyai keterbatasan efek pada pengendalian suhu. Perawat mengkaji variabel yang menempatkan klien pada resiko tinggi untuk ketidakefektifan termoregulasi.

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh :

1.      Usia

Pada saat lahir, bayi meninggalkan lingkungan yang hangat, yang relatif konstan, masuk dalalm lingkungan yang suhunya berfluktuasi dengan cepat. Mekanisme kontrol suhu masih imatur. Suhu tubuh bayi dapat berespons secara drastis terhadap perubahan suhu lingkungan. Pakaian harus cukup dan paparan pada suhu yang ekstem harus dihindari. Bayi baru lahir pengeluaran lebih dari 30% panas tubunya melalui kepala dan oleh karena itu perlu menggunakan penutup kepala untuk mencegah pengeluaran panas. Bila terlindung dari lingkungan yang ekstrem, suhu tubuh bayi dipertahankan pada 35,50 sampai 39,50C. Produksi panas akan meningkat seiring dengan pertumbuhan bayi memasuki masa anak-anak. Perbedaan secara individu 0,250 sampai 0,550C adalah normal (Whaley and Wong, 1995).

2.      Regulasi suhu tidak stabil sampai anak-anak mencapai pubertas. Rentang suhu normal turun bernangsur sampai seseorang mendekati masa lansia. Lansia mempunyai rentang suhu tubuh yang lebih sempat daripada dewasa awal. Suhu 350C tidak lazin pada lansia dalam cuaca dingin. Namun, rentang suhu tubuh pada lansia sekitas 360C. Lansia terutama sensitif terhadap suhu yang ekstrem karena kemunduran mekanisme kontrol, terutama pada kontrol vasomotot (kontrol vasokonstruksi dan vasodilatasi), penurunan jumlah jaringan subkuntan, penurunan aktivitas kelenjer keringat dan penurunan metabolisme.

3.      Aktivitas

Suhu tubuh meningkat selama aktivitas otot skeletal sebagai akibat peningkatan aktivitas metabolik basal tubuh. Mekanisme regulasi mengembalikan suhu tubuh kembali normal. Olahraga berat yang lama, seperti lari jarak jauh, dapat meningkatkan suhu tubuh untuk sementara sampai 41oC.

4.      Kadar hormon

Secara umum, wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang lebih besar dibandingkan pria, Variasi hormonal selama siklus menstruasi menyebabkan fluktuasi suhu tubuh. Kadar progresteron meningkat dan menurun seara bertahap selama siklus menstruasi. Bila kadar progresteron rendah, suhu tubuh beberapa derajat di bawah kadar batas. Suhu tubuh yang rendah berlansung sampai terjadi ovulasi. Slema Ovulasi, jumlah progeteron yang lebih besar memasuki sistiem sirkulasi dan meningkatkan suhu tubuh sampai kadar batas atau lebih tinggi Variasi dapat digunakan untuk memperkirakan masa paling subur pada wanita untuk hamil Perubahan juga terjadi pada wanita selama menopause (penghentian menstruasi). Wanita yang sudah berhenti menstruasi dapat mengalami periode panas tubuh dan berkeringat banyak, 30 detik sampai 5 menit. Hal tersebut kontrol vasomotor yang tidak stabil dalam melakukan vasodilatasi dan vasokonstruksi (Bobak, 1993).

5.      Irama sirkadian

Suhu tubuh berubah secara normal 0,50 sampai 10C selama periode 24 jam. Bagaimanapun, suhu merupakan irama paling stabil pada manusia. Suhu tubuh biasanya paling rendah antara pukul 1:0 dan 4:00 dini hari (gambar 32-3). Sepanjang hari suhu tubh naik, sampai sekitar pukul 18:00 dan kemudian turun seperti pada dini hari. Penting diketahui, pola suhu tidak secara otomatis berubah pada orang yang bekerja pada malam hari dan tidur di siang hari. Perlu wkatu1-3 minggu untuk perputasan tersebut berubah. Secara umum, irama suhu sirkadian tidak berubah sesuai usia. Penelitian menunjukkan, puncak suhu tubuh adalah dini hari pada lansia( Lenz, 1984).

6.      Stress

Stress fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan persarafan. Perubahan fisiologi tersebut meningkatkan panas. Klien yang cemas saat masuk rumah sakit atau tempat praktik dokter, suhu tubuhnya dapat lebih tinggi dari normal (lihat Bab 22).

7.      Lingkungan

Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh. Jika dikaji dalam ruangan yang sangat  hangat, klien mungkin tidak mampu meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme pengeluaran panas dan suhu tubuh akan naik. Jikia klien berada di lingkungan luar tanpa baju hangat, suhu tubuh mungkin berada rendah karena penyebaran yang efektif dan pengeluaran panas yang kondusif. Bayi dan lansia paling sering dipengaruhi oleh suhu leingkungankarena mekanisme suhu kurang efisien.

3.      Tempat pengukuran suhu tubuh

Terdapat beberapa tempat pengukuran suhu, untuk mengukur suhu inti dapat diukur pada rektum, membran himpanih, esafagus, arteri pulinomer, dan kandung kemih. Sementara untuk suhu permukaan dapat diukur di area kulit, aksila dan oral. Pemilihan tempat pengukuran terus disesuaikan dengan kondisi klien, dan jenis termometer yang digunakan juga harus sesuai. Berikut adalah keuntungan dan kerugian dari masing-masing tempat pengukuran :

Timpani

Kuntungan

• Tempat yang mudah dicapai
• Perubahan posisi yang dibutuhkan minimal
• Memberi pembacaan inti yang akurat
• Waktu pengukuran sangat cepat (2-5 detik)
• Dapat dilakukan tanpa membangunkan atau menganggu klien.
• Secara emosional kurang invansif untuk anak-anak dan remaja yang sedang membangun identitas seksual dan citra diri.

Kerugian

• Alat bantu dengan harus dikeluarkan sebelum pengukuran.
• Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah telinga atau membran timpani
• Membutuhkan pembungkus probe sekali pakai
• Impaksi serumen dan otitis media dapat menganggu pengukuran suhu.
• Keakuratan pengukuran pada bayi baru lahir dan anak dibawah 3 tahun masih diragukan (Davi, 1993).
• Variabilitas pengukuran melebihi variabilitas alat suhu inti yang lain (Erikson dan Kirklin, 1993).

Rektal

Keuntungan

• Terbukti lebih dapat diandalkan bila suhu oral tidak dapat diperoleh.
• Menunjukkan suhu inti.

Kerugian

• Pengukuran suhu ini lebih lamat selama perubahan suhu yang cepat.
• Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah rektal, kelainan rektal, nyeri pada area rekal atau yang cederung perdarahan.
• Memerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber rasa malu dan ansietas klien.
• Resiko perpajan cairan tubh
• Memerlukan lubrikasi
• Dikontradiksikan pada bayi baru lahir

Oral

Keuntungan

• Mudah dijangkau tidak membutuhkan perubahan psosisi
• Nyaman bagi klien
• Memberi pembacaan suhu permukaan yang akuran

Kerugian

• Dipengerahui oleh cairan atau makanan yang dicerna, merokok dan pemberian oksigen (Neff et, 1988).
• Tidak boloeh dilakukan pada klien yang mengalami bedah oral, trauma oral, riwayat epilepsi, atau gemetar akibat kedinginan.
• Tidak boleh dilakukan pada bayi, anak kecil, anak yang sedang menangis atau klien konfusi, tidak sadar atau tidak kooperatif.
• Resiko terpapat cairan tubuh.

Aksila

Keuntungan

• Aman dan non-invasif.
• Cara yang lebih disukai pada bayi baru lahir dan klien yang tidak kooperatif.

Kerugian

• Waktu pengukuran lama
• Memerlukan bantuan perawat untuk mempertahankan posisik klien
• Tertinggal dalam pengukuran untuk mempertahankan posisi klien
• Memerlukan papasan toraks

Kulit

Keuntungan

• Murah
• Memberi pembacaan kontiniu
• Aman dan inovasif

Kerugian

• Pengukuran lebih lambat dari tempat pengukuran lain selama perubahan suhu, khususnya pada saat hipertermia
• Diaforesis atau keringat dapat menganggu adhesi.

B.     TUJUAN

Pengukuran suhu ditujukan untuk memperoleh suhu inti jaringan tubuh rata-rata yang representati. Suhu normal rata-rata bervariasi bergantung lokasi pegukuran. Tempat yang menunjukkan suhu inti merupakan indkator suhu tubuh yang lebih dapat diandalkan daripada tempat yang menunjukkan suhu permukaan. Arteri paru menunjukkan nilai yang paling representative krena darah bercampur dari semua bagian tubuh. Pengukuran suhu pada arteri paru merupakan standar dibandingkan dengan semua tempat yang dikatakan akurat.

C.      MANFAAT

Pengukuran suhu tubuh merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting dalam penilaian status kesehatan. Kenaikan maupun penurunan suhu tubuh yang signifikan sangat berpengruh pada seluruh organ tubuh. Kenaikan suhu tubuh misalnya, akan mengakibatkan pertambahan laju metabolisme. Dalam keadaan ini, seorang perawat harus waspada untuk resiko kekurangan nutrisi dan cairan, serta resiko konvulsi pada anak. Suhu tubuh yang meningkat juga dapat diindikasikan sebaga serangan pirogen seperti bakteri dan virus.  Sama halnya dengan penurunan suhu tubuh yang melewati batas toleransi tubuh, berisiko mengalami kerusakan sirkulasi dan jaringan yang permanen.

D.     INDIKASI

Pengukuran suhu tubuh sebagai salah satu tand vital diindikasika pada semua kondisi.

E.      KONTRAINDIKASI

Kontraindikasi pengukuran suhu lebh berdasarkan pada tempat pengukuran, misalnya pengukuran suhu tubuh lewat rectal dikontraindikasikan pada bayi baru lahir, untuk lebih lengkapnya, silahkan lihat kembali tulisan di atas tentang tempat pengukuran suhu tubuh.

F.      PERSIAPAN PERALATAN

1.      Termometer yang tepat

2.      Tisu lembut

3.      Pelumas (untuk thermometer kaca rectal)

4.      Pena, lembar pencatatan

5.      Sarung tangan sekali pakai

6.      Pembungkus plastic (pembungkus probe sekali pakai)

G.     PROSEDUR

LANGKAH

RASIONAL

Persiapan Untuk Pengukuran Suhu Tubuh

1.     Kaji tanda dan gejala perubahan suhu dan factor yang secara normal mempengaruhi suhu tubuh

Tanda dan gejala fisik dapat mengindikasikan suhu tubuh yang abnormal. Perawat dapat secara akurat mengkaji sifat dari variasi tubuh tersebut.

2.     Jelaskan bagaimana cara mengukur suhu tubuh tersebut dan pentingnya menjaga posisi yang tepat sampai pembacaan lengkap

Klien sering ingin tahu mengenai berapa suhu tubuhnya dan harus di peringatkan supaya tidak mengambil thermometer sebelum waktunya untuk waktu pembacaan.

3.     Ketika mengukur suhu oral, tunggu 20-30 mnt sblm mengukur suhu, jika klien merokok atau makan atau minum yang panas atau dingin.

Merokok dan substansi yang panas atau dingin dapat menyebabkan kesalahan pembacaan suhu dalam rongga oral.

4.     Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan.

Pemilihan tempat yang bedasarkan pengukuran suhu yang dipilih.

5.     Cuci tangan

Mengurangi penularan mikoorganisme.

LANGKAH

RASIONAL

SUHU ORAL-TERMOMETER KACA

1.     Lakukan langkah persiapn 1-5

2.     Bantu klien untuk memperoleh posisi yang memudahkan akses kemulut.

Memastikan kenyamanan dan keakuratan pembacaan suhu.

3.     Gunakan sarung tangan sekali pakai.

Sarung tangan harus dikenakan bila menangani bahan yang kotor oleh cairan tubuh (mis. Saliva) (Garner,996)

4.     Pegang bagian ujung termometer kaca yang berkode warna (blue tip) dengan ujung jari.

Mengurangi kontaminasi oleh pentolan termometer.

5.     Jika termometer disimpan pada tempat yang mengandung desinfektan, cuci dengan air dingin sebelum digunakan.

Menghilangkan larutan yang mengiritasi mukosa oral. Air panas dapat menyebabkan pemuaian dan penolan pecah.

6.     Ambil tisu lembut dan sek bagian pentolan termometer dengan gerakan rotasi, buang tisu

Mengurangi kontaminasi pada ujung pentolan.

7.     Baca derajat air raksa ketika memegang termometer secara horizontal dan putar termometer dengan lembut.

Derajat air raksa harus dibawah 35,50C. Bacaan termometer harus di bawah suhu tubuh sebelum digunakan.

8.     Jika air raksa berada di atas derajat yang diinginkan, pegang ujung termometer dengan baik dengan berdiri agak jauh dari benda-benda keras. Kemudian kibaskan tangan ke arah bawah dengan kuat seperti memukul dengan cambuk. Tetap dilakukan sampai derajat air raksa 35,50C.

Kibasan yang cepat menurunkan derajat air raksa dalam tabung gelas. Berdiri di tempat terubuka menghindari supaya termometer tidak pecah.

9.     Masukkan termometer ke dalam bungkus plastic.

Melindungi perawat kotak dengan saliva.

10.Minta klien untuk membuka mulut dan dengan lembut letakkan termometer di bawah lidah kantung sublingual posterior mendatar terhadap bagian tengah rahang bawah.

Panas dari arteri pada kantung sublingual mengahasilka bacaan suhu.

11.Minta klien menahan termometer dengan bibir tertutup. Hati-hati tertusuk.

Mempertahankan posisi termometer yang sesuai selama pencatatan. Pecahnya termoeter dapat menyebabkan cedera mukosa dan keracunan air raksa.

12.Biarkan termometer di bawah lidah selama 3 menit sesuai aturan.

Penelitian mengenai lamanya waktu untuk pencatatan bereda-beda. Holtzclaw (1992) merekomendasikan 3 menit.

13.Ambil terometer dengan hati-hati da lepaskan serta buang pembungkus plastik. Baca termometer sejajar mata dengan posisi horizontal.

Memastikan bacaan yang akurat.

14.Beritahu klien bacaan tersebut.

Meningkatkat partisipasi dalam perawatan dan pemahaman kondisi kesehatan.

15.Seka sekresi dari temometer dengan lembut. Seka dalam gerakan rotasi dari jari ke arah pentolan. Buang tisu. Simpan termometer dalam wadah di samping tempt tidur.

Menyeka dari area yang sedikit terkontaminasi ke yang lebih banyak tekontaminasi.

16.Lepaskan dan buang sarung tangan. Cuci tangan

Mengurangi penularan mikroorgaisme.

17.Lakukan langkah penyelesaian

LANGKAH

RASIONAL

SUHU REKTAL-TERMOMETER KACA

1.     Lakukan langkah persiapan

2.     Pasang gorden di sekeliling tempat tidur dan atau tutup pintu kamr. Tutup bagian atas tubuh klien dan ekstremitas bawah dengan kain atau selimut.

3.     Bantu klie untuk posisi Sim dengan fleksi kaki bagian atas. Tarik linen tempat tidur untuk hanya memaparkan area anal

Memajankan area anal untuk penempatan termometer yang tepat.

4.     Siapkan termometer seperti yang digambarkan pada “suhu oral-termometer kaca” langkah 4-8

Air raksa harus di bawah derajat suhu sebelum insersi.

5.     Beri pelumas secukupnya di atas tisu. Celupkan ujung termometer ada pelumas, 2,5-3,5 cm untuk dewasa atau 1,2-2,5 cm untuk anak-anak

Lubrikasi meminimalkan trauma terhadap mukosa rectal saat pemasukan. Tisu dipakai untuk menghindari kontaminasi terhadap pelumas yang ada dalam wadah.

6.     Pka sarung tangan sekali pakai

Sarung tangan harus digunakan saat memgang bahan yang terkena cairan tuuh.

7.     Dengan tangan non dominan renggangkan bokong untuk memaparkan anus.

Supaya anus terlihat seluruhnya untuk memudahkan pemasukan termometer

8.     Minta klien untuk bernafas perlahan dan rileks.

Merilekskan sfingter anal untuk memudahkan pemasukan termometer

9.     Masukkan termometer dengan lembut ke dalam anus ke arah umbilicus. Masukkan 1,2cm untuk anak-anak dan 3,5 c untuk dewasa. Jangan mendorong paksa termometer a. jika terasa ada tahanan saat memasukkan, tarik segera termometer. Jangan dipaksakan

Memastikan paparan yang adekuat terhadap pembuuh darah dinding

Mencegah trauma terhdap mukosa. Termometer kaca dapt pecah.

10.Biarkan termoeter selama kira-kira 3 menit sesuai ketentuan

Mencegah cedera pada klien. Stepen dan sexton (1987) menyimpulkan bahwa perubahan setelah tiga menit signifikansinya kecil.

11.Keluarkan termometer dengan hati-hati dan seka sekresi dengan tisu. Seka dengan gerakan memutar dari jari ke arah pentolan. Buang tisu.

Menghindari kontak dengn mikroorganisme. Menyeka dar area yang sedikit kontaminsai ke yang paling terkntaminasi.

12.Baca termometer sejajar mata

Memastikan bacaan yang akurat.

13.Beritahu klien hasil pembacaan suhunya.

Meningkatkan partisipasi dalam perawatan dan pemhaman kondisi.

14.Seka area anal untuk membuang pelumas atas feses

Memberikan kenyamanan

15.Membantu klien kembali ke posisi nyaman

 Memulihkan kenyamanan

16.Basuh termometer dengan menggunakan air hangat bersabun, cuci dengan air dingin, kemudian keringkan dan taruh kembali pada tempatnya

Secara mekanis membuang materi organic yang mungkin mengandung mikroorvganisme dan mengahalangi efek desinfektan. Tempat penyimpanan mencegah pecah

17.Buang sarung tangan. Cuci tangan

Kurangi penularan mikroorganisme

18.Lakukan langkah penyelesaian 1-3

H.    EVALUASI

I.       DOKUMENTASI

II.                PENGUKURAN NADI

I.    Konsep Teori

1.      Pengertian Nadi

Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat di raba di berbagai tempat pada tubuh. Nadi merupakan indicator status sirkulasi. Sirkulasi merupakan alat melalui apa sel menerima nutrient dan membuang sampah yang dihasilkan dari metabolisme. Supaya sel berfungsi secara normal, harus ada aliran darah yang kontiniu dan dengan volume yang sesuai didistribusikan darah ke sel-sel yang membutuhkan nutrien.

2.      Anatomi dan Fisiologi

Arteri merpakan pembuluh darah yang kuat yang membawa darah beroksigen dari jantung menuju ke jaringan-jaringan tubuh. Bahan elastis dari dinding arteri memungkinkan arteri untuk berdilatasi selam sistol dan berkonstriksi selama diastole. Hasilnya adalah denyut arteri yang dapat diraba. Denyut arteri tidk hanya merefleksikan Vaskularitas arteri tetapi juga memberikan indeks fungsi jantung . Saat tanda-tanda vital yang diperiksa, denyut nadi terutama di evaluasi untuk menentukan kecepatan dan irama jantung. Akan tetapi, denyut nadi juga diperiksa untuk menentukan kepatenan pembuluh darah, keadaan dinding arteri dan kontur serta amplitudo denyutan.

Kecepatan Denyut Nadi

Kecepatan denyut nadi merupakan angka yang menunjukan detak yang dihitung dalam satu menit. Pada kebanyakan kasus, kecepatan denyut nadi sama dengan kecepatan jantung. Akan tetapi jika denyut nadi diperiksa dengan mempalpasi pembuluh darah tepi, dan gelombang tekanan arteri tidak tersebar sampai ke pembuluh darah tepi karena gangguan pembuluh darah atau kerusakan kontraktilitas jantung, kecepatan jantung bisa jadi lebih cepat daripada kecepatan denyut nadi.

Kecepatan denyut nadi dewasa berkisar antara 60-100  kali /menit. Tachicardi adalah keceptan denyut nadi yang lebih besar dari 100 kali/menit. Bradicardi adalah kecepatan denyut nadi yang kurang dari 60 kali/ menit. Anak-anak dan bayi pada umumnya memiliki denyut nadi lebih cepat dari dewasa. Denyut nadi  Wanita sedikit lebih cepat dari ada pria, dan lansia memiliki denyut nadi sedikit lebih cepat daripada dewasa pertengahan.

sinoatrial (SA). Nodus SA  merupakan maker jantung yang secara spontan menghasilkan denyutan 60 sampai 100 kali permenit.

Kecepatan denyut nadi juga dipengaruhi oleh

3.      Faktor yang mempengaruhi denyut nadi

1.      Usia

2.      Gender

3.      Latihan

4.      Demam

5.      Obat-obatan

6.      Perdarahan

7.      Perubahan posisi

8.      Nyeri/ stress/ cemas

4.       Tempat pengukuran

Tempat pengukuran denyut nadi adalah temporal, karoted, apical, brakial, radial, ulna, femoral, poplitel, tibialis posterior, dan dorsalis pedis. 

III.             PENGUKURAN PERNAFASAN

KONSEP TEORI

1.      Pengertian pernafasan.

Kelangsungan hidup manusia bergantung pada kemampuan oksigen O2 untuk mencapai sel-sel tubuh dan karbn dioksida CO2 dikeluarkan dari sel. Pernafasan darah serta darah dengan sel. Pernafasan termasuk ventilasi ( pergerakan udara masuk dan keluar dari paru), difusi (pergerakan oksien dan karbondioksida antara alveoli dan sel darah merah) dan perfusi ( distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru). Semua dapat di kaji secara tunggal. Frekuensi, kedalaman dan irama gerakan ventilasi menandakan kualitas dan efisiensi ventilasi. Tes diagnostik yang mengukur kadar O2 dan CO2 dalam darah arteri memberikan informasi yang berguna tentang difusi maupun perfusi.

2.      Anatomi dan fisiologi

Pusat sistem pernafasan dalam batang otak mengatur kontrol involuenter pernafasan. Orang dewasa normalnya bernafas dengan halus dan tidak ada interupsi, 10 sampai 20 kali per menit.

           Ventilasi diatur oleh kadar O2, CO2, dan konsentrasi ion hydrogen (ph) dalam

pernafasan di otak meningkatkan frekuesi dan kedalaman bernafas. Usaha ventilasi yang meningkat mengeluarkan kelebihan CO2 selama ekshalasi, hiperkarbia, kelebihn CO2, kronik dalam darah arteri, dapat menekan ventilasi.

           Kemoreseptor pada arteri karotid dan aorta sensiti terhadap hipoksemia atau kadar O2 arteri yang rendah. Jika kadar okisgen arteri turun, reseptor ini memberi tanda pada otak untuk meningatkan frekuensi dan kedalaman ventilasi. Hipoksemia .membantu mengontrol ventilasi pada klien dengn penyakit paru kronik. Hierkarbia konstan pad klien dengan penyakit paru kronik. Sekali kadar CO2 yang naik gagal meningkatkan frekuensi dan kedalaman bernafas, hipoksemia juga ada pada klien ini,menjadi stimulus yang meningkatkan ventilasi. Karena kadar O2 arteri memberi stimulus yang memungkikan klien untu bernafas, pemberian oksigen kadar oksigen kadar tinggi dapat menjadi fatal bagi klien dengan penyakit paru kronik.

                        Factor yang mempengaruhi pernafasan

a.       Olahraga

Olahraga merupakan frekuensi dan kedalaman untuk memenuhi kebutuhan tubuh untu menambah oksigen.

b.      Nyeri akut

Nyeri akut meningkatkan frekuensi dan kedalaman sebagai akibat stimulasi simpatik sehibgga dapat menghambat atau membebat dinding dada yang mengakibtkan nafas dangkal.

c.       Merokok

Merokok kronik mengubah jalan arus udara paru, mengakibatkan peningkatan frekuensi.

d.      Anemia

Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa O2 dalam darah. Individu bernafas dengan lebih cepat untuk meningkatkan penghantaran O2.

e.       Posisi tubuh

Posisi tubuh yang lurus dan tegak, meningkatkan ekspansi penuh paru. Posisi yang bungkuk dan telungkup mengganggu pergerakan ventilasi.

f.       Medikasi

Analgesic narkotik dan sedatif menekan frekuensi dan kedalaman. Amfetamin dan kokain dapat meingkatkan frekuensi dan kedalaman.

MEKANIKA BERNAFAS

Meskipun bernafas biasanya pasif, kerja otot dilibatkan dalam menggerakkan paru dan dinding dada. Inspirasi adalah proses aktif. Selama inspirasi, pusat pernafasan mengirim impuls sepanjang nervus frenik, mengakibatkan diafragma berkontraksi

Organ abdominal bergerak ke atas dan ke bawah, meningktkan panjang rogga dada untuk menggerakkan udara ke dalam paru. Diafragma bergerak selitar 1 cm igatertarik ke atas dari garis tengah tubuh sekitar 1,2 samai 2,5 cm. selamabernafas normal dan rileks, individu menghirup udara 500ml di sebut dengan volume tidal. Selama ekspirasi diaframa rileks dan organ abdomen kembali ke posisi awalnya.

Paru dan dinding dada kembali ke posisi rileks. Ekspirasi merupakan proses pasif. Frekuensi Dan kedalaman normaldari ventilasi, eupnea, di terupsi beresau. Desau , nafas lebih dalam yang panjang, adalah mekanisme fisiologis protektif untuk mencegah udara bertukar di jalan udara kecil yang mengembang dengan alveoli selama bernafas normal.

      Pernafasan yang akurat tergantung kepada gerakan normal toraks dan abdomen. Selama bernafas dengan tenang, gerakan diafragmatik menyebabkan rongga abdomen membesar dan megecil dengan lambat.

      Bla bernafas membutukan usaha yang lebih, otot interkostal dan aksesoris secara aktif untuk menggerakkan udara yang masuk dan keluar. Bahu naik turun, dan otot aksesoris ventilasidi leher terlihat berkontraksi. Gerakan diafragmatik menjadi sedikit kelihatan  karena pernafasan kostal meningkat. Kondisi klinis tertentu seperi nyeri pada dinding dada, pneumotoraks, emfisima dan penyakit neuromukular mempengaruhi gerakan ventilator.

IV.             PENGUKURAN TEKANAN DARAH

konsep teori

1.      Pengertian

Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan dari jantung. Takanan sistemik atau arteri darah, tekanan darah dalam sistem arteri tubuh, adalah indicator yang baik tentang kesehatan kardiovaskuler. Aliran darah mengalir pada sirkulasi karena perubahan tekanan. Darah mengalir dari daerah yang tekanannya tinggi ke tekanannya rendah. Kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi ke aorta. Puncak dari tekanan maksimum ejeksi terjadi adalah tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel rileks, darah yang tetap dalam arteri menimbulkan tekanan diastolik atau minimum. Tekanan diastolik adalah tekanan mimimal yang mendesak dinding arteri pada setiap waktu.

            Unit standard untuk pengukran teknan darah adalah minimeter air raksa (mm Hg). Pengukur menandakan sampai setinggi mana tekanan darah dapat mencapai kolom air raksa. Perbedaan antara tekanan sistolik dan distolik adalah tekanan nadi.

2.      Anatomi dan fisiologis

Tekanan darah menggambarkan interelasi dari curah jantung, tahanan vascular perifer, volume darah, viskositas darah dan elastisits arteri.

Curah jantug

Curah hujan adalah volume darah yang dipompa jantung ( volume sekuncup) selama 1 menit ( frekuensi jantung).

            Curah hujan= frekuensi jantung × volume sekuncup

            Tekanan darah (TD) bergantung pada curah jantung dan tahanan vascular perifer.

            Tekanan darah= curah jantung× tahanan vascular perifer

Bila volume meningkat dalam spasium tertutup, seperti pembuluh darah, tekanan dalam spasium tersebut meningkat. Jadi, jika curah jantung meningkat, darah yang dipompakan terhadap dinding arteri lebih banyak, menyebabkan tekanan darah naik. Curah jantung dapat meningkat sebagai akibat dari peningkatan frekuensi jantung, kontraktilitas yang lebih besar dari otot jantung, atau peningkatan volume darah. Perubahan frekuensi jantung dapat terjadi lebih cepat daripada perubahan kontraktilitas otot atau volume darah.

Peningkatan frekuensi jantung tanpa perubahan kontraktilitas atau volume darah mengakibatkan penurunan tekanan darah.

TAHANAN PERIFER

Sirkulasi darah melalui jalur arteriol kapiler venula dan vena. Arteri dan arteriol dikelilingi oleh otot polos yang berkontraksi atau rileks untuk mengubah ukuran lumen. Ukuran arteri dan arteriol berubah untuk mengatur aliran darah bagi kebutuhan jaringan local. Misalnya, apabila lebih banyak darah yang dibutuhkan oleh organ utama, arteri perifer berkontraki, menurunkan suplai darah. Normalnya arteri dan arteriol tetap berkontriksi sebagian untuk mempertahankan aliaran darah yang konstan. Tahanan pembuluh drah perifer adalah, tahanan terhadap aliaran darah yang ditentukan oleh tonus otot vaskuler dan diameter pembuluh darah. Semakin kecil lumen pembuluh semakin besar tahanan vaskuler terhadap aliran darah.

VOLUME DARAH

Volume sirkulasi darah dalam sistem vaskuler mempengaruhi tekanan darah. Normalnya volume darh tetap konstan, bagaimanapun juga jika volume meningkat, tekanan terhadap dinding arteri menjadi lebih besar. Misalnya, penginfusan yang cepat dan tdak terkontrol dari cairan intravena meningkatkan tekanan darah. Bila darah sirkulasi menurun, seperti kasus hemoragi atau dehidrasi, tekanan darah menurun

VISKOSITAS

Hematokrit atau persentase sel darah merah dalam darah, menentukan visikositas darah apabila hematokrit meningkat, dan aliran darah lambat, tekanan darah arteri naik. Jantung berkontraksi lebih kuat lagi untuk mengalirkan darah yang kental melewati sistem sirkulasi.

ELASTISITAS

Normalnya dinding darah arteri elastic dan mudah berdistensi. Bagaimanapun juga pada penyakit tertentu, seperti arteries klerosis, dinding pembuluh kehilangan elstistasnya dan digantikan oleh jaringan fibrosa yang tidak dapat meregang dengan baik.

3.      Factor yang mempengaruhi tekanan darah:

1.      Usia

Tingkat normal tekanan darah bervariasi sepanjang kehidupan. Meningkat pada masa anak-anak

2.      Stress

Ansietas, takut, nyeri dan stress emosi mengkibatkan stimulasi simpatik  yang meningkatkan frekuensi darah, curah jantung dan tahanan vascular perifer. Efek-efek stimulasi simpatik meningkatkan tekanan darah.

3.      Ras

Frekuensi hipertensi pada orang afrika amerika lebih tinggi dariapada orang eropa amerika. Kecendrungan populasi ini terhadap hpertensi diyakini berhubungan dengan genetic dan lingkungan

4.      Medikasi

Banyak medikasi yang secara langsung maupun tidak langsung, mempengaruhi tekanan arah. Selam pengkajian tekanan darah, perawat menanyakan apakah klien menerima medikasi anti hipertensi yang menurunkan tekanan darah.

5.      Variasi Diurnal

Tekanan darah biasanya rendah pada pagi-pagi sekali, secara brangsur-angsur naik pagi menjelang siang dan sore, dan puncaknya pada senja hari atau malam. Tidak ada orang yang pola dan derajat variasinya sama.

6.      Jenis Kelamin

Secara klinis tidak ada perbedaan yang signifikan dari tekanan darah anak laki-laki atau perempuan. Setelah pubertas, pria cenderung memiliki bacaan tekanan darah yang lebih tinggi, setelah menopause wanita cenderung memiliki teknan darah yang lebih tinggi daripada pria pada usia tersebut.

4.      Tempat pengukuran

Tempat pengukuran tekanan darah adalah pada lengan, kaki, paha, dan lengan bawah.

5.      Persiapan alat

1.      Sphygmanometer

2.      Stetoskop

3.      Manset

6.      Prosedur pemeriksaan tekanan darah

a.       Jelaskan prosedur pada klien

b.      Siapkan alat tensimeter dan stetoskop

c.       Cuci tangan

d.      Siapkan klien : berbaring dengan posisi  supine

e.       Lengan baju klien digulung

f.       Pasang manset tensimeter setinggi detak jantung

Tepi bawah manset letakkan 2,5 cm di atas arteri brakhialis

g.      Pasang stetoskop

h.      Ketahui lokasi arteri brakhialis dan letakkan bel atau difragma chestpiece diatasnya

i.        Pengukuran tekanan darah dengan cara auskultasi

j.        Naikkan tekanan darah dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutan hilang (tekanan sistolik manual)

k.       Tekanan dinaikkan lagi kira-kira 30mmHg dari tekanan sistolik klien hasil perabaan manual. Kemudian turunkan perlahan.

l.        Tentukan tekanan sistolik dengan mendengarkan bunyi pertama dari tekanan pembuluh darah

m.    Turunkan tekanan dalam manset dengan kecepatan 4 mmHg/ detik sambil mendengarkan hilangnya bunyi tekanan pembuluh darah (tekanan diastolic)

n.      Mengulang tekanan darah sekali lagi dengan air raksa didalam tensimeter dan dikembalikan pada angka nol.

o.      Kempiskan manset dengan sempurna

p.      Buka manset dari lengan

q.      Bantu klien kembalikembali ke posisiyang nyaman dan tutup kembali lengan atas

r.        Beritahu hasil pada klien

s.       Cuci tangan

t.        dokumentasi

PENUTUP

Kesimpulan

Dalam melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital kita harus mempertimbangkan segala aspek dalam kehidupan individu tersebut. Oleh karena itu sebagai perawat kita harus mengetahui batasan normal dan factor-faktor yang mempengaruhi tanda-tanda vital tersebut. Misalnya, pada pemeriksaan suhu, batasan normal suhu tubuh adalah berkisar dari 36.5- 37,0 derajat celcius. Tapi pada pemeriksaan tekanan darah kita tidak bisa hanya mengandalkan batasan normal saja, karena tekanan darah dipengaruhi oleh jenis kelamin, ras , umur, variasi diurnal,medikasi dan stress. Jadi setiap tanda-tanda vital mempunyai karakteristik berbeda-beda. Dan sebagai perawat, kita harus memahaminya secara holistic.

DAFTAR PUSTAKA

Fuller & Schaler.2000. Health Assessment a Nursing Approach. Philadelphia: Lippincott

Kelly & Weber. 1996. Health Assessment in Nursing. :Mosby Inc.

Potter & Perry. 2005. Fundamental keperawatan. Jakarta: EGC